کاربرد لیزر ها در چشم پزشکی

به نام خدا

لیزر های چشمی

سر فصل ها :
1. مقدمه ای بر لیزر
2. لیزر در درمان عیوب انکساری
3. لیزر در درمان گلوکوم
4. کاربرد لیزر در درمان شبکیه
 
مقدمه ای بر لیزر

نور ليزر نوع كاملاً جديدي از نور است؛ درخشان‌تر و شديدتر از هرچه كه در طبيعت يافت مي‌شود. مي‌توان نور ليزري آن‌چنان قوي توليد كرد كه هر ماده‌ي شناخته شده‌ي روي زمين را در كسري از ثانيه بخار كند. باريكه‌ي كم قدرت و فوق‌‌العاده دقيق انواع ديگر ليزر را مي‌توان براي انجام دادن كارهاي بسيار ظريف مثل جراحي روي چشم انسان به كار برد. نور ليزر را مي‌توان خيلي دقيق كنترل كرد و به صورت باريكه‌ي مداومي به نام موج پيوسته يا انفجارهاي سريعي به نام پالس درآورد.
امروزه گستره‌‌ي وسيعي از ليزرها در همه جا به كار گرفته شده‌اند. در پزشكي نور ليزر به عنوان نوع جديدي چاقوي جراحي بدون خونريزي استفاده مي‌شوند و وقتي كه نسجي مثل قسمت معيوب كيسه‌ي صفرا در خلال جراحي برداشته مي‌شود، رگ‌هاي خوني بسته مي‌‌شوند. كارهاي دندانپزشكي با ليزر درد كمتري دارند و براي روكش و پل دندان از ليزرها استفاده مي‌شود.
نور چهار مشخصه اصلي دارد :
الف- طول موج (wave length) ب- فرکانس (Frequency) پ - سرعت (Velocity) ت- دامنه (Amplitude )

ساختار لیزر :
یک سیستم لیزری عموما از سه بخش عمده تشکیل شده است:
1) پمپ انرژی يا چشمه ي انرژی: که ممکن است اين پمپ اپتيکی يا شيميايی و يا حتی يک ليزر ديگر باشد.
2) ماده ي پايه و فعال: که نام گذاری ليزر بواسطه ي ماده ي فعال صورت می‌‌گيرد.
3) مشدّد کننده ي اپتيکی: كه شامل دو آينه ي بازتابنده ي کلی و جزئی می‌‌باشد.
خواص امواج لیزر:
1- همدوس (Coherent ) : موجها به صورت هماهنگ هستند.
2- تک رنگ (Monochromatic ) : موجها داراي رنگ يکساني هستند.
3- شدت بالا (High Intensity ): اگر ما به مقدار کافي از اين نورهاي همدوس (Coherent ) توليد کنيم شدت آن بسيار بالاتر از منابع نور غير همدوس است.
4- واگرايي کم (Low divergence ) : ليزر را در مقايسه با نور غير همدوس بوسيله لنزتا قطرهاي خيلي کمتري مي توان باريک نمود.
5- طبيعت ضرباني (Pulsed nature ) : چون انرژي ورودي را در ليزر مي توان کنترل نمود انرژي خروجي نيز به دنبال آن تغيير مي يابد. بنا بر اين اگر برانگيختگي ليزر با پالسهاي کوچک انجام شود ليزر با پالسهاي کوچک توليد خواهد شد. اين خاصيت خيلي مهم است.
همدوسی :
همدوسی خاصیتی است که به بهترین وجه نور لیزر را از سایر انواع نور متمایز می‌کند و باز هم این خاصیت ، نتیجه ماهیت فرآیند نشر القایی است. نور حاصل از منابع معمولی که توسط نشر خود به خودی کار می‌کنند، به نور غیر همدوس آشفته موسم است. در این موارد ، هیچ همبستگی بین فاز فوتونهای گوناگون وجود ندارد و در اثر تداخلهای اساسا تصادفی بین آنها ، افت و خیز محسوسی در شدت پدید می‌آید. در مقابل در لیزر ، فوتونهایی که توسط محیط برانگیخته لیزر نشر می‌شوند، با سایر فوتونهای موجود در حفره ، همفازند.

مقیاس زمانی که طی آن همبستگی فاز برقرار می‌ماند، به عنوان زمان همدوسی شناخته می‌شود. بنابراین دو نقطه در طول باریکه لیزر به فاصله‌ای کمتر از طول همدوسی ، باید فاز مرتبطی داشته باشند. طول همدوسی برای انواع مختلف لیزر متفاوت است. مهمترین کاربرد همدوسی لیزری تمام نگاری (هولوگرافی) است، که روش برای تهیه تصاویر سه بعدی به شمار می رود.
تکفامی :
مشخصه بارز نور لیزر و خاصیتی که بیشترین ارتباط را با کاربردهای شیمیایی دارد، تکفامی اساسی آن است. این خاصیت از این حقیقت منشأ می‌گیرند که تمام فوتونها در اثر گذار بین دو تراز انرژی اتمی یا مولکولی مشابه ، نشر می‌شوند و بنابراین تقریبا فرکانسهای دقیقا یکسانی دارند. تعداد کمی از فرکانسها با فواصل اندک از یکدیگر ، ممکن است در عمل لیزر حضور داشته باشند، بطورری که برای رسیدن به تکفامی بهینه باید وسیله اضافی دیگری را برای گزینش فرکانس لیزر تعبیه کرد. معمولا برای این کار از یک نسخه استفاده می‌شود که عنصری اپتیکی است که درون حفره لیزر قرار می‌گیرد و به گونه‌ای تنظیم می‌شود، که تنها یک طول موج معین بتواند بین دو آینه انتهایی ، بطور نامتناهی به جلو و عقب حرکت کند.
دسته بندی :
لیزرها بر اساس طول موج و حداکثر توان خروجیشان در رده‌های زیر طبقه بندی می‌گردند:
• دسته اول: اساسا بی خطر؛ هیچگونه احتمالی برای آسیب رساندن به چشم در این گروه وجود ندارد. این امر می‌تواند بدلیل توان خروجی محدود آنها( که حتی در تماسهای طولانی هم خطری را متوجه چشم شخص نمیکنند) باشد و یا به این دلیل باشد که محصور بودن آنها و عدم تماس در شرایط طبیعی کار بطور کلی احتمال خطر تماس را از بین میبرد مثل حالتی که در دستگاه‌های خواندن سی دی وجود دارد.

• دسته دوم: واکنش طبیعی یسته شدن چشمها از آسیب جلوگیری خواهد کرد و توان خروجی آنها حدود 1mW می‌باشد.


• دسته سوم اولیه: لیزرهایی که در این دسته قرار میگیرند بواسطهٔ بکار گرفته شدن در ابزاری که ممکن است باریکهٔ نور را تغییر دهند خطرناک در نظر گرفته میشوند. توان خروجی آنها 1-5mW می‌باشد. اغلب لیزرهای نقطه‌ای در این گروه قرار دارند.

• دسته سوم ثانویه: این دسته زمانی خطرناک محسوب میشوند که باریکه نور مربوط به لیزر مستقیما بدرون چشم تابیده ویا منعکس شود. این گروه مربوط به لیزرهایی می‌شود که قدرتی حدود 5-500mW دارند. انعکاسهایی که با پراکنده شدن باریکهٔ نوری همراه باشند بعنوان یک خطر جدی در نظر گرفته نمیشوند.

• دسته چهارم: لیزرهای این دسته بینهایت خطرناکند. حتی اگر انعکاس پراکنده شدهٔ آنها هم به پوست و یا چشم تابیده شود هم می‌تواند خطرناک باشد. لیزرهایی که توان بیش از 500mW و یا توانایی تولی امواج نوری داشته باشند در این دسته قرار میگیرند. اگرچه که شدت نور خروجی آنها ممکن است تنها چند برابر نور درخشان خورشید باشد ولی بایستی توجه داشت که این نور مستقیما بر نقطهٔ بسیار کوچکی متمرکز می‌گردد.
نیروهایی که برای لیزرهای بالا ذکر شد انواع معمول توانها میباشند. دسته بندی ما مستقل از طول موج و موجی و یا پیوسته بودن لیزر می‌باشد و تنها بر ایمنی تاکید دارد.

 
کاربرد لیزر در درمان عیوب انکساری
 جراحی های انکساری شامل چندین روش جراحی میباشد که برای کاهش یا حذف نیاز به عینک طراحی شده‏ اند. در این روش ها انحنای قرنیه تغییر داده می شود در نتیجه برای اصلاح نزدیک بینی انحنای قرنیه کمتر می شود و برای اصلاح دوربینی اغنای قرنیه افزایش می یابد. به طور کلی روش های اصلاح عیوب انکساری را می توان به چهار دسته کلی تقسیم کرد:

1- قرار دادن رینگ در قرنیه: مانند رینگ های داخل قرنیه که در محیط قرنیه و در ضخامت آن قرار داده می شود و بدین شکل می توان نزدیک بینی را اصلاح کرد. با این روش نمی توان دوربینی را اصلاح نمود. بیشترین کاربرد این روش برای نزدیک بینی خفیف و همچنین بیماران دچار قوز قرنیه خفیف تا متوسط می باشد که استفاده از لیزر اکسایمر در آن ها ممنوع است.



2- روش های حرارتی(CK) Conductive Keratoplasty :اين روش روش نسبتاً جديدي است كه در آن بدون استفاده از ليزر و با استفاده از انرژي امواج راديويي انحناي قرنيه بيمار تغيير مي يابد. در اين روش انرژي آزاد شده از امواج راديويي حاشيه قرنيه را گرم كرد و سبب كوتاه شدن الياف كلاژن تشكيل دهنده بافت قرنيه در قسمت هاي حاشيه اي مي گردد. كوتاه شدن الياف قسمت هاي حاشيه اي سبب مي شود حاشيه قرنيه مانند يك كمربند محيط قرنيه را فشرده كند در نتيجه انحناي مركز قرنيه افزايش مي يابد. با توجه به اينكه افزايش انحناي قرنيه بيمار را نزديك بين مي كند بنابراين ازاين روش براي اصلاح دوربيني خفيف تا متوسط استفاده مي شود و در درمان نزديك بيني كاربردي ندارد. اين روش همچنين باعث مي شود در مواردي پيرچشمي نيز بهبود يابد و نياز بيمار به عينك مطالعه كاهش يابد بكارگيري انرژي كنترل شده راديوئي در داخل استروما (سومين لايه قرنيه) باعث افزايش حرارت بافت و در نتيجه برآمده تر شدن مركز و افزايش قدرت انكساري آن مي شود.

3- برش قرنیه : (Incisionnal) مانند RK که با انجام برش های رادیال در قرنیه نزدیک بینی و آستیگماتیسم اصلاح می گردد. این روش به دلیل عوارض بیشتر (به خصوص دوربینی پیشرونده) و دقت بالای لیزر اکسایمر امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرد.

تصوير شماتيك عمل RK
درعمل آر.كي. با ايجاد برش هاي ميكروسكوپي به شكل راديال (يا پرده دوچرخه اي)
باعث تغيير شكل قرنيه و كاهش انحناي آن و در نتيجه كاهش نزديك بيني مي شوند

4- جراحی لیزری یا تراش قرنیه (Ablation) : در این روش ها با استفاده از لیزر اکسایمر بخشی از بافت قرنیه برداشته می شود. این روش ها شامل لیزیک (Lasik) لیزر (PRK)، لیزک یا لازک (LASEK) می باشند که برای اصلاح دوربینی، نزدیک بینی و آستیگماتیسم کاربرد دارند.

 لیزر اکسایمر(EXCIMER) چیست؟
لیزرهای گازی هستند که پالسهای نوری با طول ده نانوثانیه تا چند ده نانو ثانیه در طول موج ماوراء بنفش تولید می کنند. لیزرهای اگزایمر مورد استفاده در پزشکی دارای طول موجهای 193، 248 و 308 نانومتر می باشنداين ليزر، ليزر سرد (عدم توليد حرارت) بوده و اجازه برداشت دقيق بافت (به منظور شكل دهي مجدد سطح قرنيه)، بدون آسيب حرارتي به بافت هاي مجاور را مي دهد. ليزر اگزايمر, ليزري بسيار دقيق بوده كه با استفاده از امواج نوري با انرژي زياد و غير قابل رويت، سطح قرنيه را تراش ميدهد. پس مي توان سطح قرنيه را كم شيب تر يا پر شيب تر كرد. چنين مي توان تصور كرد كه اين ليزر سطح قرنيه را طوري تراش مي دهد كه انگار لنز تماسي دائمي روي قرنيه گذاشته باشيم. دقت ليزر اگزايمر به حدي است كه با هر پالس طي ۱۲ بليونيوم ثانيه ۲۵/۰ ميكرون از بافت را تراش مي دهد كه معادل يك دويستم ضخامت موي انسان و يا ۳۹ ميليونيوم اينچ است!
دقت بالای این لیزر را میتوانید در تصویر زیر مشاهده کنید. تصویر زیر یک تار مو است که توسط لیزر اکسایمر تراش داده شده است.

 جراحی PRK :
با استفاده از اين روش لايه بسيار نازكي از قرنيه در حد چند ده ميكرون برداشته شده و با تغيير ايجاد شده در انحناي قرنيه، از ميزان عيب انكساري چشم كاسته مي شود. ابتدا با استفاده از قطره هاي موضعي، چشم بي حس مي شود و پس از برداشتن لايه سطحي قرنيه (اپي تليوم) درمان با اگزايمر ليزر شروع مي شود و بعد از شكل گيري مجدد قرنيه اين عمل متوقف مي شود. بعد از خاتمه عمل معمولا" از يك لنز تماسي(كنتاكت لنز) براي پوشاندن سطح قرنيه تا زمان ترميم لايه سطحي آن استفاده مي شود.

هنگام عمل:
با استفاده از ليزر اكسايمر، عيب انكساري اصلاح مي شود. پس از عمل:
در پايان عمل از ميزان تحدب قرنيه كاسته مي شود.
نتايج:
اگر چه نمي توان نتيجه عمل را در هر شخص به طور دقيق پيش بيني كرد ولي با توجه به اطلاعات فراواني كه در طي سال ها از 300000 مورد جمع آوري شده، مي توان اظهار داشت كه براي درمان ميوپي از 1- تا 6- ديوپتر دقت عمل پي.آر.كي. در حد ليزيك است به طوري كه احتمال ايجاد ديد 20/20 هشتاد و پنج درصداست. پي.آر.كي.در ايالات متحده براي درمان ميوپي از 1- تا 7- ديوپتر تأييد شده است.
مزايا:
• كوتاه تر بودن طول عمل نسبت به ليزيك
• نبودن عوارض مربوط به ايجاد فلاپ
• عدم نياز به ميكروكراتوم و تكنولوژي مربوطه
• عدم بروز التهاب هاي عمقي قرنيه (DLK)
• قابليت انجام آن در قرنيه هاي نازك
معايب:
• طولاني تر بودن دوره درد و ناراحتي بعد از عمل
• طولاني تر بودن زمان بهبود
• طولاني تر بودن طول مدت تجويز دارو
• محدوديت انجام عمل به شماره هاي پايين
• احتمال بيشتر بروز كدورت هاي قرنيه
عوارض:
اگرچه عمل PRK جزء كم عارضه ترين اعمال چشم به شمار مي آيد ولي عوارض احتمالي آن عبارتند از:
• حساسيت به نور كه ممكن است گاهي تا چند ماه ادامه يابد
• احساس پخش نور و هاله دور منابع نوري به ويژه در شب
• تغييرات ميزان بينايي در طول روز كه ممكن است تا 6 ماه بعد از عمل ادامه يابد
• احتمال عفونت قرنيه (كراتيت)
• ايجاد لك و اسكار قرنيه كه احتمال آن در اصلاح درجات بالاتر ميوپي بيشتر است لذا ترجيح داده مي شود كه در ميوپي بالاتر از 7 ديوپتر از عمل ليزيك استفاده شود.
نمونه دستگاه PRK :

 لازک :
ليزك يا ليزر اپي تليال كرايوميليوزيس (Laser Epithelial Keratomileusis) نوع تغييريافته عمل ليزر (PRK) است. در عمل PRK لايه سطحي قرنيه كه اپي تليوم نام دارد بوسيله ابزار خاصي برداشته مي شود و سپس با استفاده از ليزر اكسايمر سطح قرنيه تراش داده شده و با تغيير شكل آن عيب انکساري بيمار اصلاح مي شود. پس ازعمل PRK ، اپي تليوم كه حدود 50 ميكرون ضخامت دارد ظرف مدت 3 تا 5 روز ترميم شده و مجددا" سطح قرنيه را مي پوشاند.در اين عمل نبايد ايجاد و برداشتن لايه اپي تليوم را با ايجاد لايه (Flap) در عمل ليزيك اشتباه كرد. در عمل ليزيك لايه اي با ضخامت تقريبي 130 تا 180 ميكرون با استفاده از ميكروكراتوم برداشتهشده كه علاوه بر اپي تليوم شامل بخشي از بافت مركزي قرنيه نيز مي شود، اما در ليزيك اين لايه تنها از اپي تليوم تشكيل مي شود.پس از برداشتن اپي تليوم، سطح قرنيه همانند عمل PRK با استفاده از ليزر اكسايمر تراش داده مي شود. پس از تكميل اين مرحله جراح با دقت اپي تليوم را به جاي خود برمي گرداند
مزاياي لازك
1. مزيت ليزك نسبت به ليزيك در بيماران با نزديك بيني و آستيگماتيسم خفيف :
o ميزان بافتي كه بطور موقت برداشته مي شود، 75% كمتر است.
o نيازي به ميكروكراتوم نيست.
o عوارض مربوط به ايجاد لايه با ميكروكراتوم در اين عمل وجود ندارد.
o درمان عفونت در بيماراني كه به روش ليزك عمل مي شوند آسان تر است.
o در بيماران مبتلا به خشكي چشم، ليزك و PRK انتخاب هاي بهتري هستند.
o در بيماراني كه به دليل نازكي ضخامت قرنيه كانديد مناسبي براي ليزيك و PRK نيستند، قابل انجام است.
2. مزيت لازك نسبت به PRK :
خطر بروز كدورت ديد (Haziness) در ليزك كمتر از PRK است.
 لیزیک :
تاريخچه:در سال 1991 دكتر يوناس پاليكاريس در هراكليون كرت (يونان) اولين كسي بود كه با استفاده از دستگاه ميكروكراتوم لايه نازكي از قرنيه را برداشت و سپس با استفاده از ليزر اكسايمر بخشي از بافت قرنيه را تراش داد. با ابداع ليزيك اين عمل به سرعت عموميت يافت و در بسياري از مراكز جايگزين ساير روشها مانند RK (برش قرنيه) و PRK (ليزر) گرديد، گرچه امروزه اين روش ها هر كدام كاربردهاي خاص خود را نيز دارند.
مقایسه : در ليزيك به جاي برداشتن اپي تليوم قرنيه ،يك لايه ضخيم تر كه ضخامت متوسطي حدود 150 ميكرون دارد از روي قرنيه برداشته شده و پس از تابش ليزر اين لايه مجددا به محل خود برگردانده مي شود . جالب اين است كه اين لايه بدون نياز به بخيه زدن به سرعت ترميم مي شود و به علت ترميم سريع ، ديد بيمار خيلي زود اصلاح مي شود و بعد از عمل كمترين ميزان درد و ناراحتي وجود دارد و اين دو عامل از مزاياي عمده اين عمل محسوب مي شود. با اين حال اشكال عمده عمل ليزيك عوارضي است كه ممكن است در هنگام برداشتن لايه قرنيه ايجاد گردد. براي برداشتن لايه قرنيه كه فلپ flap) ) نام دارد و از يك وسيله به نام " ميكروكراتوم " استفاده مي شود . اين دستگاه مانند يك رنده نجاري عمل كرده و با تيغه اي كه دارد برش ظريفي را در سطح قرنيه ايجاد مي كند . با اين كه ميكرو كراتوم در اكثر موارد كار خود را به خوبي انجام داده و مشكل ايجاد نمي شود ، در موارد نادري ممكن است درست عمل نكند . علاوه بر اين ، چون در ليزيك لايه ضخيم تري از قرنيه برداشته مي شود ، ممكن است استحكام قرنيه دچار تاثير شده و مشكلاتي را براي بيمار ايجاد كند .

تکنیک عمل : در عمل ليزيك در واقع دو عمل با هم تركيب ميشوند تا عيب انكساري اصلاح شود. نخست با استفاده ميكروكراتوم لايه ای از قرنيه (150میکرون) برداشته مي‏شود. وجود اين لايه نازك اجازه بهبود سريع ديد و كاهش ناراحتي‏هاي پس از عمل را مي‏دهد. امروزه از انواعي از ليزر جهت برداشتن اين لايه هم استفاده مي شود که در بحث فمتو لیزر به آن خواهیم پرداخت.


سپس با استفاده از ليزر اكسايمر كه با كنترل كامپيوتر صورت ميگيرد قرنيه تراش داده ميشود و به اين ترتيب عيب انكساري اصلاح مي‏گردد. ليزر اكسايمر از جنس نور ماوراي بنفش مي‏باشد و همان ليزري است كه در عمل پي.آر.كي (ليزر) مورد استفاده قرار مي‏گيرد. لايه نازك محافظ پس از تراش قرنيه به جاي اوليه خود باز گردانده ‏شده، بدون اينكه نياز به بخيه باشد پس از چند دقيقه در محل خود چسبيده و محكم مي‏شود، بنابراين به پانسمان هم نيازي نيست.


كل زمان اين عمل براي هر چشم كمتر از 10 دقيقه ميباشد و بيمار ضمن عمل احساس درد نمي‏كند. بهبود ديد سريع بوده و با درد كم يا بدون درد همراه مي‏باشد. قطره‏هاي چشمي پس از عمل فقط براي يك هفته استفاده مي‏شود. ليزيك يك روش موثر براي اصلاح نزديك‏ بيني‏هاي متوسط و شديد است. از نظر كارايي مي‏توان ليزيك را موفق‏ترين روش اصلاح عيب انكساري دانست. همچنين آستيگماتيسم‏هاي همراه با نزديك‏بيني نيز با اين روش اصلاح مي‏گردند. اين عمل براي درمان دوربيني و آستيگماتيسم همراه با آن كاربرد دارد. ميزان موفقيت در اين نوع عيب انكساري كمتر مي‏باشد.

مزايا:
• بهبود سريع : اغلب بيماران پس از يك يا دو روز مي‏توانند به فعاليت‏هاي روزمره باز گردند. غالبا درد وجود ندارد و بعد از 24 ساعت ديد مفيدي ايجاد مي‏شود. در آر.كي. (برش قرنيه) و پي.آر.كي. (ليزر) ناراحتي‏ها بيشتر است.
• تصحيح طيف وسيعي از ميوپي: با استفاده از ليزيك حدود 12 ديوپتر نزديك‏بيني را مي‏توان بخوبي اصلاح كرد. در حاليكه استفاده از پي.آركي. (ليزر) براي نمره بالا (بيش از 7 ديوپتر) مي‏تواند منجر به كدورت قرنيه، كاهش ديد و بازگشت بخشي از نمره چشم شود. همچنين عمل آر.كي. (برش قرنيه) معمولا قادر به اصلاح بيش از 5 تا 6 ديوپتر نيست.
• قابليت تكرار: در مورد تصحيح كمتر از حد با عمل ليزيك، ميتوان با بلند كردن لايه نازكي كه در طي عمل اول ايجاد شده و ليزر مجدد، اين عمل را تكرار كرد. بهبودي مانند عمل اول سريع است.
• پايداري طولاني مدت اثر عمل: اغلب مطالعات نشان مي‏دهد كه در عرض 6-3 ماه نمره چشم ثابت مي‏شود، چرا كه پس از اين مدت تغيير ناچيزي در ساختمان قرنيه و ترميم متعاقب آن ايجاد مي‏شود.
• حفظ ساختمان طبيعي قرنيه: لايه نازك برداشته شده بعد از چند روز كاملا محكم مي‏گردد، به شكلي كه با پلك ‏زدن يا مالش چشم جابجا نمي ‏شود. در عمل ليزيك بر خلاف عمل آر.كي. يا برش قرنيه، استحكام قرنيه و مقاومت آن در مقابل ضربه كاهش نمي‏يابد‏‏.
• عدم ايجاد كدورت: بر خلاف پي.آر.كي. (ليزر) كه در نمره‏هاي بالا احتمال كدورت قرنيه در آن وجود دارد، در عمل ليزيك هيچگونه كدورتي در قرنيه ايجاد نمي‏شود.
• عدم نياز به استفاده طولاني مدت از قطره‏هاي چشمي: در عمل ليزيك بر خلاف پي.آر.كي. نيازي به كنترل ترميم زخم با استفاده از قطره‏هاي استروييدي نيست. بيماران ليزيك معمولا بيش از يك هفته به دارو نياز ندارند.
معايب:
• عمل ليزيك نيازمند جراح ماهر است. بخاطر پيچيدگي عمل، تجربه كافي براي حصول نتيجه مناسب لازم است. چشم پزشكان نور به عنوان پيشگامان اين عمل در ايران، هزاران عمل ليزيك را با نتايج عالي انجام داده‏اند و در اين زمينه ايران از جمله كشورهايي است كه تجربه بسيار زيادي دارد.
• قيمت وسايل گران است. قيمت دستگاه ليزر و وسايل مورد نياز 400 ميليون تومان و هزينه نگهداري سالانه آن حدودا 50 تا 100 ميليون تومان است. با تغييرات سريع تكنولوژي، ليزرها را بايستي اغلب به روز كرد و تمامي اين هزينه به بيمارستان يا مراكز درماني تحميل خواهد شد.
عوارض:
همانند هر روش جراحي در ليزيك نيز عوارضي ممكن است ايجاد شود كه شامل تصحيح كمتر از حد، تصحيح بيش از حد و كاهش بهترين ديد مي‏باشند. تصحيح كمتر از حد هنگامي ايجاد مي‏شود كه بافت كافي براي اصلاح كامل ديد برداشته نشود و تصحيح بيش از حد وقتي اتفاق مي افتد كه بافت بيشتري برداشت شده است. تصحيح كمتر از حد را مي‏توان در عمل جراحي مجدد اصلاح كرد ولي درمان تصحيح بيش از حد مشكل‏تر مي‏باشد. در هنگام برداشتن لايه نازك از قرنيه توسط ميكروكراتوم ممكن است مشكلاتي ايجاد شود كه شامل عدم توانايي در ايجاد لايه به اندازه، ضخامت و يا شكل مناسب، جابجايي لايه پس از عمل و عفونت مي‏باشد. به جز عفونت ساير عوارض لايه معمولا بدون اينكه براي ديد بيمار مشكلي ايجاد كنند درمان مي‏شوند. احتمال عفونت يك در 5 هزار است كه بسيار كمتر از ميزان وقوع آن در لنزهاي تماسي مي‏باشد و بر خلاف آن كه در تمام مدت استفاده از لنز تماسي چشم در معرض عفونت قرار دارد در اين عمل احتمال وقوع آن محدود به همان 1 تا 4 هفته نخست بعد از عمل مي‏گردد.
اگرچه پس از عمل، عيب انكساري اصلاح مي‏شود و ديد خوبي بدست مي‏آيد، اما بعضي بيماران بعد از عمل ليزيك يك يا چند مورد از عوارض زير را كم و بيش تجربه مي‏كنند.
• ديدن هاله يا سايه در كنار تصوير و اعوجاج مختصر در چند ماه اول شايع است، ولي اين عوارض بندرت در فعاليت‏هاي معمول ايجاد مشكل مي‏كند. عمده اين مشكلات بتدريج در 1 تا 3 ماه اول بعداز عمل خود به بخود از بين مي‏روند.
• ميوپي در شب: چون در اين عمل فقط بخش مركزي قرنيه تغيير شكل پيدا مي‏كند، در هنگام باز شدن مردمك در شب نور از محيط قرنيه كه تغيير شكلي پيدا نكرده است، وارد چشم مي‏شود و ايجاد نزديك‏بيني مي‏كند. حتي اگر در روز ديد عالي وجود داشته باشد، در شب ممكن است براي ديد كامل احتياج به عينك مختصري باشد.
• خشكي چشم: در روند ترميم پس از عمل ليزيك ممكن است بيمار احساس خشكي چشم كرده و به قطره اشك مصنوعي براي تسكين موقت نياز داشته باشد.
• ناراحتي و درد: در ليزيك اغلب محدود به شش تا 24 ساعت اول پس از عمل است و براحتي با مسكن ها رفع مي‏شود. در اين مدت چشم بصورت موقت به نور خورشيد حساس‏تر مي‏شود.
• در 4 تا 6 هفته نخست بعد از عمل كيفيت ديد علي الخصوص ديد نزديك افت مي‏كند كه به تدريج و بصورت خود بخودي بهبود مي‏يابد. مشكلات ديد نزديك در افرادي كه در سنين پيرچشمي قرار دارند و تحت عمل قرار مي‏گيرند بيشتر نمود دارد و همانطور كه قبلا اشاره گرديد، اين افراد پس از عمل نياز به عينك مطالعه خواهند داشت.
 فمتو لیزیک :
ليزر " فمتوسكند" (Femtosecond Laser)آخرين پديده ليزر در زمينه اصلاح عيوب انكساري چشم مي باشد . آميزش و بكارگيري همزمان ليزر " فمتوسكند " و ليزر " اگزايمر " باعث مي شود كه تمام مراحل ليزيك توسط ليزر انجام شود و در انجام عمل از هيچگونه تيغ جراحي يا وسيله مكانيكي استفاده نشود . درگذشته براي آماده سازي قرنيه جهت ليزر اگزايمر از وسيله اي به نام ميكروكراتوم استفاده مي شد . ميكروكراتوم مانند يك رنده عمل مي كرد و توسط تيغه اي كه داشت يك لايه از سطح قرنيه بر مي داشت . اگرچه ميكروكراتوم در اكثر موارد به خوبي عمل مي كرد ولي در بعضي بيماران ممكن بود عوارضي را ايجاد كند . در این روش بجای میکروکراتوم که وسیله ای مکانیکی است برای بر داشتن فلپ از یک دستگاه لیزر پیشرفته بنام فمتولیزر استفاده می شود.
فمتو ليزيك هم مزاياي اعمال عمقي نظير ليزيك را دارد و هم مزاياي اعمال سطحي ، چرا كه لايه برداشته شده توسط فمتو ليزيك بسيار نازك بوده وامكان اين وجود دارد كه بتوان لايه اي به ضخامت 90 ميكرون از روي قرنيه برداشت و عوارض احتمالي فمتوليزيك نسبت به ليزيك به مراتب كمتر است .

فلپ یا لایه ظریف برداشته شده توسط دستگاه فمتولیزیک
مزاياي فمتو ليزيك :

- انجام تمام مراحل عمل توسط ليزر ، بدون دخالت تيغ و برش

- بازگشت سريع بينايي بعد از عمل

- كمترين ميزان عوارض ايجاد شده هنگام و پس از عمل

- افزايش كيفيت و ميزان بينايي بعد از عمل

- كاهش احتمال عمل مجدد

- كاهش ميزان درد ، سوزش ، آبريزش و حساسيت به نور پس از عمل

- بازگشت سريع به كار و حرفه

- استفاده از وسايل تمام يك بار مصرف ، كاهش شانس عفونت و انتقال بيماري ها

- عدم نياز به استفاده از دارو هاي اضافي هنگام عمل

- عدم نياز به استفاده از دارو هاي طولاني مدت پس از عمل
اشكالات فمتو سكند ليزر كدامند ؟
مهمترين اشكال هزينه بالاي دستگاه و عمل است . در حال حاضر براي هر بيمار مبلغ زيادي صرف هزينه وسايل يكبار مصرف مي شود كه اميد است با ملاحظات شركت ها بخصوص براي كشورهاي كم در آمد اين اشكال حل شود . علاوه بر اين اگرچه عمل فمتو ليزيك كم خطر است ، ولي هيچ عملي خالي از ريسك نبوده و آن هم ريسك و عوارض خود را دارد ، خوشبختانه شانس بروز عوارض حين عمل خيلي نادر است و اگر هم عوارضي در رابطه با فلپ اتفاق بيفتد ،عمدتا قابل جبران و اصلاح است . از عوارض ديگر TLSاست كه ما يك مورد هم در مورد بيماران خود نديده ايم ، SOS نيز در بيماران ما مشاهده نشده است . تنها نگراني با ايجاد فلپ خيلي نازك ،احتمالWrinkling بعد از عمل است كه ما فقط يك مورد را داشتيم كه نياز به اصلاح داشت . احتمالا اين مسئله نيز با گذاشتن لنز بانداژ قابل پيشگيري است و ما در حال مطالعه بر روي اين مسئله هستيم . به هر حال Refractive Surgery عليرغم بهبود تكنولوژي مشكلات و دردسرهاي خودش را دارد و بيماران نيز بيماران خاصي هستند كه داراي حساسيت بالا و توقعات زيادي هستند ، با اين حال اميد است با بهبود تكنولوژي و افزايش دانش ، دردسرهاي ما كمتر شود .
نمونه دستگاه فمتو لیزر :





کاربرد لیزر در درمان گلوکوم
چشم انسان نسبت به محل قرار گيري لنز، به دو بخش قدامي و خلفي (‏Posterior Segment ‎‏ & ‏Anterior Segment‏ )تقسيم مي شود. ‏
بخش قدامي چشم ‏Anterior Segment )‎‏ ‏‎(‎‏ مملو از مايعي است به نام زلاليه که اين مايع به صورت فعال از اعضايي به نام اجسام مژگاني (‏‎(Cilliary Body‏ واقع در ‏Chamber)‎‏ ‏‎(Anterior ‎‏ ‏AC‏ ترشح و از شبکه اي به نام ( ‏Trabecular Meshwork‏ )‏‎ TM‎ واقــع در ‏‎(Posterior Chamber)‎‏ ‏PC‏ جــذب و از آنجـا بـه داخـل کـانـالـي بـه نــام اشلــــــم (‏‎ Canal‏ ‏‎(Schlemm's‎‏ دفـع‎ ‎مي شود.

تعـادل بيـن ايـن دو مکانيسـم تـرشـح و جـذب‎ ‎‏ ‏‎(Irrigation & Aspiration)‎‏ ‏I/A‏ منجر به ايجاد فشاري مثبت‎( Intra Ocular Pressure) ‎‏ ‏IOP‏ در داخـل‎ ‎‏ بخش قدامي و‎ ‎متعاقبـا" انتقال اين فشـار به بخش خلفي و مايـع زجاجيـه‎ ‎‏ ( ‏‎ Vitreous Body‏) و عصب بينايي مي شود. بديهـي است هر گونـه عـدم تعـادل در مکانيسم ‏I/A ‎‏ منجـر به تغييـر در اين فشار مي شود. در بيماري گلوکوم به علـل مختلف اين فشـار افزايـش مي يابد. در يکي از انواع اين بيماري به نام ‏‎(Open Angle Glaucoma)‎‏ ‏OAG‏ مکانيزم تخليـه مايع زلاليه از طريـق ‏TM‏ دچـار اختـلال مي شود.
Glaucoma: مایع زلالیه توسط اجسام مژگانی در عقب عنبیه تولید می شود. این مايع شفاف همواره وارد اين فضا شده و از آن خارج مي شود و وظيفه تغذيه بافت هاي مجاور را بعهده دارد. اگر به هر دلیلی تعادل بین تولید و خروج این مایع به هم بخورد ، فشار داخل کره چشم بیشتر از حد طبیعی می شود این افزایش فشار منجر به آسیب عصب بینایی می شود.
زاریه چیست: محلي كه مايع از اتاق قدامي خارج مي شود اصطلاحاٌ "زاويه" گفته مي شود كه محل تلاقي قرنيه و عنبيه است.

انواع مختلف گلوکوم کدامند؟
1) آب سیاه با زاویه باز : شایع ترین نوع بیماری می باشد. علت این نوع ازآب سیاه ، اختلال در خروج مایع زلالیه از طریق راه های مشبک می باشد. احتمال ابتلا به این نوع با افزایش سن بیشتر می شود . در برخی از افراد که دارای استعداد ژنتیکی هستند ، با افزایش سن محل تخلیه مایع زلالیه به تدریج کارآیی خود را از دست می دهد و فشارچشم به تدریج کارآیی خود را از دست می دهد و فشار چشم به تدریج زیاد می شود که می تواند باعث صدمه به عصب بینایی شود. به طور معمول آب سیاه با زاویه باز ، در مراحل اولیه هیچ علامتی ندارد و دید طبیعی است. در صورت پیشرفت صدمه به عصب ، آسیب میدان بینایی نیز وسیع تر می شود . در این زمان ، بیمار از اختلال در میدان بینایی شکایت می کند و در صورت صدمه شدید عصب بینایی فرد نابینا می شود . گلوكوم زاويه باز از آنجا به اين نام خوانده مي شود كه زاويه اي كه مايع از آن خارج مي شود "باز" است
2) آب سیاه با زاویه بسته : انسداد زاویه به علت جلو آمدن ایریس شایعترین علت گلوکوم زاویه بسته است. )در برخی افراد ، ساختمان چشم به گونه ای است که عنبیه (قسمت رنگی جلوی چشم ) بیش از حد طبیعی به راه های خروج مایع در زاویه چشم نزدیک است (. علت افزایش فشار چشم در این نوع ، اختلال در مسیر جریان مایع زلالیه در ناحیه مردمک است. افراد مبتلا ، معمولا دارای چشم های کوچک و دوربین هستند . در این موارد ، ممکن است عنبیه به داخل زاویه چشم کشیده شده و باعث انسداد کامل آن شود . از آنجایی که مایع نمی تواند از چشم خارج شود ، فشار داخل چشم سریعا بالا می رود و باعث بروز حمله آب سیاه با زاویه بسته می شود . علائم عبارتند از :
- تاری دید
- سر درد
- دیدن شعاع های رنگین کمانی در اطراف نورها
- تهوع و استفراغ
3) آب سیاه با فشار چشم طبیعی :
در این نوع از آب سیاه ، آسیب به عصب بینایی بدون افزایش داخل چشمی به بالاتر از محدوده طبیعی ، اتفاق می افتد.
4) آب سیاه با زاویه باز در جوانان :
نوع نادر آب سیاه است . نمای بالینی آن شبیه گلوکوم با زاویه باز است . تفاوت اصلی آن سن شروع آن می باشد که در سنین 3 تا 40 سالگی آغاز می شود . اغلب موارد این بیماری ارثی است و در صورت ابتلا یکی از والدین ، احتمال ابتلای فرزندان بسیار زیاد است.
5) آب سیاه مادرزادی :
یکی از انواع آب سیاه می باشد که در نوزادان و کودکان کم سن دیده می شود . این بیماری ناشی از تکامل غیر طبیعی یا ناکامل چشم و سیستم تخلیه مایع زلالیه چشم است.
6) آب سیاه ثانویه :
به مواردی از آب سیاه اطلاق می شود که بیماری دیگری موجب آسیب یا اختلال عملکرد راه های خروج مایع از چشم می شود . بعضی از علل آن عبارتند از :
صدمات چشمی
التهاب چشمی
استفاده از کورتیکو استروئیدها
بیماری رها شدن رنگدانه ها یا پیگمان ها
گلوکوم ، بیشتر در میان افراد بالاتر از 35 سال شایع است . بینایی هر دو نفر از 100 این گروه سنی توسط این بیماری تهدید می شود.
عوامل خطر ابتلا به گلوکوم کدامند؟
مهم ترین عوامل عبارتند از :
سابقه ژنتیکی یا ارثی ابتلا به آب سیاه
سن بالا
بالا رفتن فشار چشم
دوربینی یا نزدیک بینی
سابقه صدمات قبلی به چشم
کم بودن ضخامت قرنیه
سابقه ابتلا به برخی بیماری ها مانند دیابت ، سردردهای میگرنی و بیماری فشار خون
آب سیاه چگونه تشخیص داده می شود؟
معاینات منظم چشم پزشکی بهترین راه تشخیص آب سیاه است . اندازه گیری فشار چشم به تنهایی برای تشخیص آب سیاه کافی نیست ، تنها راه اظهار نظر قطعی در مورد آب سیاه ، معاینه کامل چشم است که شامل موارد زیر می باشد:
-اندازه گیری فشار خون داخل چشم یا تونومتري: در اين تست فشار مايع داخل چشم اندازه گيري مي شود).
-معاینه زاویه چشم یا گونیوسکوپی.
-معاینه سر عصب بینایی)افتالموسکوپ).
-بررسی میدان بینایی یا پریمتری): در اين تست ديد كناري (محيطي) بيمار اندازه گيري مي شود(.
سابقه بیماری گلوکوم در فامیل با یک بیماری عمده مثل دیابت ، تنگی عروق و یا کم خونی می توانند نمونه هایی از عوامل خطر زا باشند.
روش هاي درماني گلوكوم :
1) درمان دارويی: شايعترين نوع درمان زودرس گلوكوم درمان دارويي است. داروهاي گلوكوم بصورت قطره هاي چشمي و قرص تجويز مي شوند. اين داروها به دو شكل سبب كاهش فشار داخل چشم مي شوند. بعضي باعث كاهش توليد مايع در چشم شده و بعضي به تخليه بيشتر مايع از درون چشم كمك مي كنند.
• مزایای درمان دارویی:
برخی از قطره های چشم می تواند باعث سوزش ، قرمزی چشم ، تار شدن دید و سردردهای پراکنده شوند . چنین عوارض جانبی معمولا پس از چند هفته از بین می روند . برخی دیگر از قطره ها ، البته بندرت ، می تواند بر روی نبض ، ضربان قلب و تنفس اثر بگذارند .
قرصها گاهی باعث ایجاد خارش در انگشتان گیجی ، از بین رفتن اشتها ، اختلالات روده ای و در بعضی موارد تشکیل سنگ کلیه شده در نتیجه این قرصها فقط زمانی که واقعا مصرفشان ضروری باشد تجویز می شوند.
2) جراحی غیر لیزری : چشم پزشك در هر زماني ممكن است تصميم به جراحي بگيرد ولي معمولا اين كار را پس شكست درمان دارويي و جراحي ليزري انجام مي دهد.شایع ترین روش آن ترابکولکتومی است. سایر روش های جراحی عبارتند از اسکلرکتومی عمیق و ویسکوکانالوستومی . جراح قطعه كوچكي از بافت سفيدي چشم (صلبيه) را بر مي دارد و اين باعث بوجود آمدن كانال كوچكي براي عبور مايع درون چشم مي شود. سپس قسمت سفيد چشم كه برداشته شده است با لايه نازك و شفافي از ملتحمه پوشانده مي شود. مايع از مجراي ايجاد شده و از زير ملتحمه اي كه روي آن را پوشانده عبور كرده و از چشم خارج مي شود. جراحي گلوكوم نيز مانند هر جراحي ديگري ممكن است با عوارضي همراه باشد. اين عوارض عبارتند از:
• عوارض جراحی:
كاتاراكت، مشكلات قرنيه، التهاب يا عفونت داخل چشم و تورم عروق خوني پشت چشم. البته براي هر يك از موارد گفته شده درمان هاي مؤثري وجود دارد.
3) جراحی لیزری: که روش های مختلف آن عبارتند از :
A. ایریدوتومی ALT :
روشي است كه در آن از نوعي ليزر به نام ليزر آرگون استفاده مي شود. ایریدوتومی با لیزر در درمان گلوکوم با زاویه بسته اهمیت خاصی دارد. از عوارض احتمالی ضمن عمل، خونریزی و آزاد شدن پیگمان در اطاق قدامی می باشد که می تواند مانع ادامه عمل گردد. ایریدوتومی معمولا در ربع های عنبیه انجام می گیرد، لذا کدورت های قسمت فوقانی قرنیه ممکن است مشکل ساز باشد. اين روش نسبت به SLT روش قديمي تري است و آسيب هاي وارده به بافت هاي مجاور در آن بيشتر است و امروزه كمتر مورد استفاده قرار مي گيرد.

B. : SLT ( Selective Laser Trabeculoplasty)
اين روش براي درمان گلوكوم زاويه باز مورد استفاده قرار مي¬گيرد در اين روش از طول موجي استفاده مي¬شود كه فقط بر روي سلول-هاي حاوي ملانين شبكه ترابكولار اثر مي¬كند. پاسخ اوليه بيولوژيك به اين طول موج به ترتيبي است كه باعث آزاد شدن سيتوكين-ها(يك نوع از واسطه¬هاي شيميائي) شده و آنها نيز باعث فعال شدن و تجمع ماكروفاژها(نوعي سلول) شده و تغييراتي ايجاد مي¬كنند كه در نهايت باعث پايين آمدن فشار چشم مي¬شود. از آنجائي كه طول موج به¬كار رفته در اين تكنيك صدمه¬اي به ساير بافت¬ها وارد نمي¬كند چندين بار در طول زندگي قابل تكرار است.مطالعات نشان داده اند که از این روش می توان به عنوان خط اول در درمان آب سیاه با زاویه باز و دیگر انواع آن حتی قبل از شروع قطره درمانی استفاده کرد.

C. ECP (Endoscopic Cyclophotocoagulation) :
عمل جراحي آب سياه با روش اندوسكوپيك ليزر كه يكي از جديدترين روش هاي جراحي آب سياه به شمار مي رود. در اين روش سه سيستم ليزر ، اندوسكوپ ، ويدئو و نور همگي در يك ميكروپروب يا پروب بسيار ظريف همراه شده است.در واقع يك روش ميكرو اندوسكوپي است كه ما را قادر مي سازد ساختمان هاي داخل چشم را بطور مستقيم مشاهده و درمان كنيم .
در اين روش كه در اتاق عمل انجام ميشود با وارد كردن پروبECP از يك برش بسياركوچك به ناحيه اي در پشت عنبيه كه زوائد مژگاني قرار دارند نزديك شده و تحت ديد مستقيم زوائد مژگاني را ليزر مي شود. زوائد مژگاني در چشم مايع زلاليه را ترشح مي كنند. با ليزر كردن آنها ترشح مايع زلاليه كاهش پيدا كرده و فشار داخل چشمي كاهش مي يابد.

D. شانت: در بعضی از موارد خاص ، از وسایل مخصوصی به نام شانت برای کاهش فشار چشم استفاده می شود.
E. سیستم جراحی آب سیاه Deep Light (solx):
این سیستم شامل ترکیب بازکردن زاویه تخلیه با لیزر کبود تیتانیوم و قرار دادن یک لوله میان تهی طلائی می باشد. این شانت یک کانال مصنوعی تخلیه ایجاد می کند و فشار چشم بهبود می یابد. لیزر با شانت هر کدام به تنهایی نیز ممکن است کاربرد داشته باشد.


کاربرد لیزر در شبکیه
امروزه، لیزر کاربردهای وسیعی در آفتالمولوژی پیدا کرده است. کاربرد لیزر در این زمینه شامل تشخیص و درمان می شود.
1) تشخیص :
تشخیص به کمک لیزر دارای مزایایی است که نور غیر همدوس معمولی چنین مزایایی ندارد. به عنوان نمونه یکی از ابزارهای مهم تشخیص، میکروسکوپ لیزری هم کانون (Confocal) است که می تواند مراحل اولیه تغییرات در شبکیه را آشکار کند. به کمک این تکنیک، جدائی لایه داخلی شبکیه از اپی تلیوم پیگمانته و همچنین گلوکوم (Glaucoma) یا آب سیاه می تواند زودتر از موعد و در زمانی که می توان درمان موثر انجام داد، تشخیص داده شود.
2) درمان (لیزر رتین) :
دستگاه ليزر يك دستگاه مولد انرژي نوراني با شدت زياد و متمركز است. طراحي ليزر رتين به گونه اي است كه مي تواند دقيقا" شبكيه را هدف قرار داده و تاثيري بر بافت هاي در مسير شبكيه يا اطراف آن نداشته باشد. در بسياري از افراد ليزر مي تواند باعث حفظ ديد باقيمانده و از دست نرفتن بينائي شود.
اثر پرتولیزر بر بافت زنده را می توان در سه گروه دسته بندی نمود، اثر فوتوشیمیایی، گرمایی و یونیزاسیون.
با پیشرفت تکنولوژی لیزر( مانند لیزرهای رابی (ruby) نئودیمیم (neodymium) نئودیمیم یاگ (neodymium- YAG) اربیم (Erbium و آرگون) این امکان فراهم شده است که بسیاری از بیماری های چشم را تشخیص و درمان نمود. پرتودهی لیزر به بافت توموری که نسبت به نور حساس شده و خاصیت فوتوسنسیتایزری پیدا کرده است،یکی از روش های تخریب سلول های سرطانی است که از برهمکنش فوتوشیمیایی استفاده می کند.
در فوتوابلاسیون (Photoablation) بخشی از بافت توسط لیزر برداشته می شود. این پروسه را می توان با شکستن باندهای بین ملکولی بافت زنده انجام داد. در این حالت ملکولها و بافتهای شکسته شده بخار می شود. این روش را در اگزایمر لیزر می توان بکار برد.
در فوتوکوآگولاسیون ، دناتوره شدن ملکولهای حیاتی با افزایش دمای ناحیه موردنظر صورت می پذیرد. این دما بالاتر از 60 درجه سانتیگراد است. دما در بافت متناسب با مقدار نور جذب شده افزایش می یابد. جذب فرکانس های معینی از نور در شبکیه ی ترابکولاری پیگمانی در عنبیه و بدنه ی مژه و اپی تلیوم پیگمانی شبکیه (به دلیل وجود ملانین) و رگهای خونی (به دلیل وجود هموگلوبین) رخ می دهد. لیزرهای مورد استفاده برای فوتوکوآگولاسیون بیشتر لیزرهای آرگون، کریپتون ودیود Nd:YAG است.
درفوتوواپوریزاسیون (Photovaporization) دمای بافت را با سرعت بالا به دمای جوش آب رسانده و باعث برش بافت پیش از دناتوره شدن آن می شود.مثال کاربردی این تکنیک اسکلروزتومی با هولمیوم : یاگ یا اربیوم : یاگ است.
در برش دادن لیزری (Photodisruption) از لیزرهای توان بالا با پالسهای کوتاه استفاده می شود. برش با اعمال توان بالا به بافت رخ می دهد. توان بالای لیزر باعث یونیزاسیون ملکولها در حجم های کوچک در محل برخورد لیزر به بافت می شود. جداشدگی به صورت یونها و الکترونها را پلاسما می گویند. این پلاسما به سرعت منتشر می شود و ایجاد یک شوک آکوستیکی باعث جابجایی مکانیکی نواحی مجاور می شود.مثال این روش لیزر سوئیچ و پالسیNd: YAG است.
انعقاد به کمک نور (Photocoagulation) و درمان لیزری شبکیه در آفتالمولوژی در حال گسترش است. این تکنیک بطور فزاینده ای در درمان رتینوپاتی دیابتی ودیگر رتینوپاتی¬های ایسکمیک بکار می رود. انعقاد به کمک نور در شبکیه باعث بهبود اکسیژن رسانی به داخل شبکیه می شود و در نتیجه خلاصی از کمبود اکسیژن و در نهایت تغییر فاکتور شد و همودینامیک شبکیه می گردد.
کاربردهای عمده¬ی لیزر در درمان شبکیه به شرح زیر است :
• رتینوپاتی دیابتی Diabetic retinopathy
• انسداد وريد شبكيه Retinal vein occlusion
• Senile macula Degeneration
• جداشدگي شبكيه و سوراخ هاي آن Retinal holes & Detachment
• Central serous chorioretinopathy
• تومورهاي چشمی Retinal tumors-retinoblastoma
درمان مشکلات چشم به ویژه شبکیه به وسیله ی لیزر در برخی موارد نتیجه¬ی مورد انتظار را نمی¬دهد و حتی در موارد اندک ممکن است باعث بدتر شدن و حتی کوری شود. با این همه احتمال بالای درمان توسط لیزر این روش را به سرعت گسترش داده است. آناتومی موردنظر در لیزر درمانی چشم را می توان به دو بخش پیشین و پسین تقسیم بندی نمود. بخش پیشین شامل قرنیه، صلبیه، ترابیکولوم، عنبیه و عدسی و بخش پسین شامل زجاجیه و شبکیه و کورویید است.
در این بررسی ضمن ارائه ی تعریفی مختصر از هر کدام از بیماری¬های ذکر شده در بالا، کاربرد لیزر در درمان آنها را شرح خواهیم داد.
• رتینوپاتی دیابتی(Diabetic retinopathy) :
دیابت باعث ایجاد تغييراتي در رگهاي خوني بدن ( سرخرگها و سياهرگها) مي¬شود. ديابت مي¬تواند به اشكال مختلف روي ديد تاثير بگذارد. باعث ايجاد آب مرواريد ، آب سياه و مهمتر از همه صدمه به رگهاي خوني داخل چشم مي¬شود.
رتينوپاتي ديابتي عارضه اي ناشي از ديابت است كه بدليل تغييرات ايجاد شده در رگ هاي خوني رخ مي دهد. وقتي عروق خوني در شبكيه آسيب مي¬بينند ممكن است باعث نشت مايع يا خون شده يا منجر به رشد شاخه¬هاي عروقي شكننده و كلافه مانند شده و باعث تخريب شبكيه شود در نتيجه تصويري كه شبكيه به مغز مي¬فرستد تار شده يا كج و معوج مي¬شود.
رتينوپاتي ديابتي يكي از علل اصلي كاهش ديد است و كسانيكه ديابت درمان نشده دارند 25 برابر شانس بيشتري براي كوري نسبت به افراد عادي دارند.
هرچه طول بيماري ديابت بيشتر باشد احتمال رتينوپاتي ديابتي بيشتر مي¬شود. نزديك به 80% كسانيكه لااقل 15 سال ديابت دارند مقداري صدمه به عروق شبكيه ديده مي¬شود. در مبتلايان به ديابت نوع يك (نوع جوانان ) احتمال ابتلا به رتينوپاتي ديابتي در سنين پايين تر بيشتر است. امروزه با بهبود وسائل تشخيصي و درماني، فقط درصد كوچكي از بيماران مبتلا به ديابت مشكلات جدي ناشي از كاهش ديد خواهند داشت، مشروط به اينكه به موقع به چشم پزشك مراجعه نمايند.
• انسداد ورید شبکیه (Retinal vein occlusion) :
بعضي اوقات عروق كوچكي كه باعث خروج خون از شبكيه مي شوند با بالا رفتن سن مسدود شده كه اين پديده به خصوص در افراد مبتلا به ديابت و فشار خون ديده مي شود. انسداد وريد شبكيه مي تواند باعث ورم آن در نتيجه نشت مايع و خون شود و در نتيجه ديد محيطي و مركزي را تار كند. در موارد ديگر ممكن است عروق جديدي تشكيل شوند كه مي توانند درد شديد و فشار داخل چشم بالائي ايجاد كنند (neovascular glaucoma). ليزر مي تواند باعث كاهش اين تورم و يا از بين رفتن عروق جديد شود.
گرفتگی ورید شبکیه یا RVO به دو صورت رخ می دهد:
• گرفتگی رگ فرعی- BRVO و یا Branch RVO
• گرفتگی رگ مرکزی- CRVO و یا Central RVO
شبکیه به کمک رگهای خونی بسیار کوچک تغذیه می شود. شریانها وظیفه¬ی آوردن خون تازه و وریدها وظیفه ی جمع آوری و بردن خون برگشتی را بر عهده دارند. گاهی ممکن است یک شریان باعث فشردگی ورید زیرین خود شده و بازگشت خون از شبکیه را دچار مشکل کند. به این نوع گرفتگی BRVO می گویند. در BRVO گرفتگی تنها در بخشی از سیستم گردش خون شبکیه رخ می دهد. اما اگر ورید اصلی شبکیه به وسیله ی یک عصب بینایی دچار گرفتگی شود، CRVO رخ داده است. در CRVO گرفتگی در ورید انتهایی شبکیه اتفاق می افتد. این ورید در محل اعصاب بینایی قرار دارد و وظیفه اش جمع آوری تمامی خونی است که از کاپیلاری عبور می کنند. در حال حاضر هیچ درمان موثری برای پیشگیری و بهبود CRVO حاد وجود ندارد.


چپ- گرفتگی ورید فرعی – BRVO راست- گرفتگی ورید اصلی – CRVO

– آنژیوگرافی فلوئورزین از یک CRVO غیر ایسکمی. دای سفید رنگ مویرگ¬های بین رگ¬های بزرگتردر شبکیه را پر کرده است.
شکل راست– آنژیوگرافی فلوئورزین از یک CRVO ایسکمی. گرفتگی گسترده¬ی مویرگ¬ها و همچنین نشت از رگ¬های نوزاد شبکیه مشاهده می¬شود.
روش درمان گرفتگی های ورید شبکیه:
الف) ادم لکه زرد: در حال حاضر دو روش برای ادم لکه زرد حاصل از گرفتگی¬های ورید فرعی شبکیه معرفی شده است: فوتوکواگولاسیون با لیزر و تزریق استروئید به درون حدقه. در گرفتگی¬های ورید اصلی شبکیه، فوتوکواگولاسیون با لیزر در بیشتر موارد درمان مناسبی را ارائه نمی¬دهد. در چنین مواردی از جایگزین¬های دیگر مانند تزریق درون چشمی استروئید یا نوروتومی عصب اپتیکی بایستی استفاده کرد.
ب) نورگزایی شبکیه: با شدت گرفتن نورگزایی در شبکیه، خونریزی به داخل زجاجیه باعث از بین رفتن شدید بینایی می¬گردد. فوتوکواگولاسیون با لیزر باعث کاهش احتمال خونریزی در زجاجیه می گردد. در بیمارانی که نورگزایی به شدت در حال گسترش است، پان رتینال فوتوکواگولاسیون با لیزر توصیه می¬شود. در صورت بی تاثیر بودن کاربرد لیزر در متوقف کردن نورگزایی، روش¬های جایگزین توصیه می-گردد. یکی از این روش¬های جایگزین ، جراحی ویترکتومی است.
پ) گلوکوم نورگزایی و رخداد آب سیاه: در مواردی که نورگزایی به عنبیه نیز سرایت کرده است، استفاده از پان رتینال فوتوکواگولاسیون با لیزر آنی توصیه می گردد. درمان با لیزر آرگون و لیزر دیود می تواند در کنترل این پیامدها مفید باشد. برای جلوگیری از رخداد آب سیاه بعدی، پروسه کوآگولاسیون پان رتینال اغلب انجام می شود. استفاده از لیزر کانونی برای بستن ناحیه ای که رگ خونی دچار نشت شده و باعث ادم لکه زرد می شود مفید است. همچنین فوتوکوآگولاسیون پان رتینال می تواند باعث پسرفت نورگزایی در اثر کاهش اکسیژن رسانی شود.

• Age related Macular Degeneration :
بعضي از افراد با بالارفتن سن دچار تغييراتي در ماكولا مي شوند كه در بسياري از افراد اين تغييرات از نوع خشك dry است كه با ليزر قابل درمان نيست. نوع شديدتر كه wet ناميده مي شود مي تواند باعث تورم ماكولا به دليل نشت خون يا مايع شود. دژنرسانس ماكولار نوع مرطوب معمولا" باعث تاري ديد بدون درد ميشود.
روش درمان تباهی لکه زرد حاصل از پیری:
تکنیک های مختلفی جهت درمان این بیماری پیشنهاد شده که به موفق نبوده است. بطور معمول ورم بوجود آمده ماندگار می¬شود و حتی در اثر نورگزایی در لایه¬ی کوروئیدی توسعه می¬یابد.


ورم موجود در لکه زرد که به روش فلوئورزین آنژیوگرافی به نمایش در آمده است. این ورم در اثر نورگزایی و تجمع مایعات و خون در لایه¬ی کوروئید در زیر شبکیه حاصل شده است.
هدف از درمان در چنین مواردی، جلوگیری از پیشرفت نورگزایی کوروئید که به کمک ویتامین درمانی انجام می شود، یا جلوگیری از سرایت نورگزایی کوروئیدی به بخش مرکزی لکه زرد است که به کمک فوتوکواگولاسیون با لیزر انجام می¬شود و یا محدود کردن مقدار نشت از رگ¬های نو در کوروئید به مرکز لکه¬ی زرد است که به کمک درمان فوتودینامیک، ماکوژن، لوسنتیز و آواستین انجام می¬شود.
به کمک لیزر آرگون یا لیزر دیود می¬توان نوع اگزودای این بیماری را درمان کرد. با متمرکز کردن لیزر آرگون بر روی ناحیه مورد نظر در شبکیه بدون ایجاد اثر در نواحی اطراف درمان صورت می¬گیرد. انرژی لیزر جذب شده، باعث سوختن رگهای خونی غیر طبیعی شده و از نشت جلوگیری می کند و واقع باعث فوتوکواگولاسیون می¬گردد. با اینهمه این روش باعث سوختن بخشهای نرمال بافت شبکیه نیز می شود. این امر به نوبه خود می تواند منجر به کاهش بینایی شود، در نتیجه بهتر است از این روش زمانی استفاده شود که رگ¬های نو خیلی نزدیک به ناحیه مرکزی لکه زرد نبوده و در اطراف لکه زرد گردآمده باشد.
اما در مواردی که نورگزای کوروئید در زیر ناحیه مرکزی لکه زرد روی داده است، لیزر همزمان با درمان رگ¬های غیر طبیعی باعث ایجاد خرابی¬های ماندگار در شبکیه می¬گردد. از اینرو تکنیک دیگر، می تواند در مواردی که نورگزایی کروئیدی زیر شبکیه ای روی داده است، درمان انجام دهد بدون اینکه بافتهای سالم آسیب ببیند. بافتهای سالم به این دلیل اهمیت دارد که گیرنده های نوری یا اپیتلیوم پیگمانی شبکیه در این ناحیه قرار دارد، این تکنیک جدید روش درمان فوتودینامیک و یا PDT است که جزییات آن در فصل¬های بعدی بحث خواهد شد.
فوتوسنستایزر مورد استفاده در این روش ورتپورفین (Verteporfin) است که به صورت تزریق وارد بدن شده و فرصت داده می شود که در سیستم نورگزایی کروئیدی منتشر شود. 15 دقیقه پس از تزریق، ورتپورفین توسط لیزر قرمز در طول موج 689 نانومتر فعال می شود. نور لیزر غیر حرارتی ورتپورفین را فعال کرده و باعث تولید اکسیژن تکی می گردد. اکسیژن تکی هم به انعقاد خونی کمک می کند و هم تولید عروق غیرعادی را کند می نماید.
دژنراسیون لکه زرد در میان افراد پیر در حال افزایش است که دلیل آن به وجود آمدن غشاهای جدید در رگ های نوزاد است که در کوروئید به وجود می آیند. خروج مایع زیر شبکیه از این غشا ممکن است منجر به ادم شدید درناحیه لکه زرد شود. نورگرایی بیشتر را می توان با کوآگوله کردن با خط سبز لیزر آرگون یا خط قرمز لیزر کریپتون محدود کرد. این طول موجها بیشتر توسط بافتهای زیر شبکیه در اپی تلیوم پیگمانی یا کوروئید جذب می شوند اما توسط زانتوفیل موجود در لکه زرد جذب نمی شوند.




• جداشدگي شبكيه و سوراخ هاي آن ( Retinal holes & Detachment) :
سوراخ هاي شبكيه مي تواند در نتيجه بالارفتن سن يا آسيب هاي چشمي يا نزديك بيني شديد و يا حتي به صورت خود به خود و بدون عامل زمينه ساز ايجاد شود.
درمان جداشدگی شبکیه:
این بیماری بیشتر در مواردی رخ می دهد که عارضه ی سوراخ شدگی شبکیه از قبل تشخیص داده نشده باشد، این عارضه بیشتر در بیماران نزدیک بین رخ می دهد، جایی که زجاجیه فشار فزاینده ای را به شبکیه وارد می کند. جداشدگی های معمولی را می توان با همان تکنیک که در سوراخ شدگی شبکیه بکار می رود، درمان نمود. اما در جداشدگی های شدید، تنها هدف از درمان نجات فووآ و یا حداقل بخش کوچکی از لکه زرد است. به این پروسه کوآگولاسیون پان رتینال می گویند.
اين روش، روش مؤثري براي بستن سوراخ هاي شبكيه است اما به تنهايي نمي تواند جدا شدگي شبكيه را درمان كند. در موارديكه شبكيه سوراخ شده اما هنوز جدا شدگي شبكيه اتفاق نيافتاده است اين روش مي تواند با بستن سوراخ از جدا شدگي شبكيه جلوگيري كند. در اين روش كه با بي حسي موضعي قابل انجام مي باشد يا با استفاده از ليزر (از سمت داخل چشم) و يا با استفاده از قلم كرايوتراپي (از سمت خارج چشم) سوختگي هايي در دور تا دور لبه سوراخ ايجاد مي گردد. اين سوختگي ها باعث چسبندگي بافت ها شده، اتصالات محكمي بين شبكيه و ديواره چشم ايجاد مي كند. در نتيجه دور تا دور سوراخ بسته مي شود و راه ورود مايع به پشت شبكيه بسته مي شود. (ليزر سوختگي حرارتي ايجاد مي كند، قلم كرايوتراپي بافت را منجمد مي كند و مي سوزاند)
در درمان جداشدگی شبکیه، جراح به کمک فوتوکواگولاسیون یا کرایوتراپی لایه¬ی شبکیه را به عقب و سر جای خودش رانده و می¬چسباند. ناخوشبختانه درمان جداشدگی شبکیه با شکل گیری غشاهای جدید در زجاجیه، شبکیه و لایه های زیرین شبکیه همراه است. این حالت را به طور کلی به نام سلول زائی رتینوپاتی و یا Proliferative Retinopathy موسوم است.

درمان سوراخ شدگی شبکیه:
در سوراخ شدگی شبکیه، درمان مناسب توسط لیزر از بزرگتر شدن سوراخها جلوگیری می کند که د ر غیراینصورت ممکن است به جداشدگی شبکیه بینجامد. جراحی با لیزر با جوش دادن شبکیه به لایه زیرین (کورویید) انجام می شود. یک ناحیه به شکل حلقه ی باریک در اطراف سوراخ در نظر گرفته شده و در آن محل جوش داده می شود.( شکل 9 چپ)
اتصال بافت کواگولاسیون شده خیلی محکم است به طوری که پارگی مجدد خیلی کم رخ می دهد. اما در صورت نیاز این پروسه می تواند چندین بار تکرار شود. درمان جایگزین، جراحی ویترکتومی است.

چپ:قرار دادن نقاط کواگولاسیون در موارد سوراخ شدگی شبکیه و یا جداشدگی غیر حاد. راست: قرار دادن نقاط کواگولاسیون در پان رتینال کواگولاسیون

• Central serous chorioretinopathy :
کوریورتینوپاتی یک فرایند غیر التهابی است که کورویید شبکیه را گرفتار می¬کند. کوریورتینوپاتی سرمی مرکزی و یا CRC به بیماری گفته می¬شود که در آن یک یا چند تاول پر از مایع(جداشدگی سرمی) در زیر لکه زرد بوجود می¬¬آید. این بیماری باعث تاری در ناحیه دید مرکزی، اعوجاج، دید رنگی غیرطبیعی، نقاط کور و دوبینی(farsightedness) گهگاهی می¬گردد. کوریورتینوپاتی سرمی مرکزی بیماری جوانان و افراد میانسال است. مردان به نسبت ۱۰ به ۱ بیش از زنان دچار آن می¬شوند.
اگرچه تعداد زیادی از این موارد، بطور خودبخود رفع می¬شوند، اما فوتوکواگولاسیون با لیزر در مواردی که بیماری برطرف نمی¬شود، توصیه می¬گردد. درمان جایگزین برای این بیماری ، درمان فوتودینامیک است.

• تومور شبکیه-رتینوبلاستوما (Retinal tumors-retinoblastoma) :
با پیدایش و رشد سلول¬های سرطانی در شبکیه، احتمال بوجود آمدن آماس و عدم کارکرد صحیح شبکیه وجود خواهد داشت. جراحی با لیزر می¬تواند این تومورها را از بین برده و آماس را محو کند.
درمان با لیزر رتینوبلاستوما هنوز در مرحله تحقیق است. برای تخریب تومور بایستی لیزر به گونه ای باشد که تولید گرما کند. در تومورهای بدخیم، به کارگیری تکنیک براکی تراپی ترجیح داده می شود.